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    ▼保険診療と自由診療

    自動車事故では健康保険は使えませんと、病院の窓口で断られることがあります。でもこれは明らかに間違いです。

    健康保険のそもそもの役割は、加入者がお金を出し合って、もし、病気や怪我をしたときに、その治療費を出し合う共済制度です。ただし、例外があって、就労時や、通勤途中で事故にあった場合には、労災保険をつかって治療を行うため、健康保険からは治療費は支払われません。また、美容整形手術など健康の維持に直接関係ないものは自己負担で診療を受けることになっています。

    交通事故の場合もこれは、第三者により受けた障害であるため、その損害賠償を行うのは、加害者の責任です。加害者が任意保険に入っている場合は、具体的には、その保険契約である、自賠責か(120万円までの治療)、それを超えた部分については任意保険の保険会社であるはずです。

    健康保険は一時的に利用者の便をはかって立替払いをしますが、最終的には、その賠償責任のある、自賠責、或いは保険会社にその立て替えた治療費を請求することになります。そのために必要な書類が第三者行為傷病届と言われるものです。
    この第三者行為傷病届を提出すれば健康保険での診療は原則として可能です。
    ただし、ここでいくつか問題が出てきます。

    一番目は、健康保険での保険診療と自由診療では、診療費が異なっています。
    医療機関の立場からすると、交通事故のような緊急の場合には救命救急のような高度な医療が要求される上、医療機器の配備やスタッフの整備等も費用がかさむという理由で健康保険では十分な診療ができない。従って交通事故の場合には自由診療になるというところもあります。考え方としてはもっともで、医療機関として十分な治療を施そうとすると、自由診療を選択して欲しいわけです。中には高額な治療費を取れるというだけの名目で自由診療しか出来ないという医療機関もあるかも知れません。どうしても、健康保険で診療を受けたいのであれば、医療機関の窓口で断られたら、「所轄官庁(厚生労働省)に確認するので、書面で理由を書いてくれ」と申し出れば間違いなく保険診療を受けられると思います。健康保険で診療すると、そのときには自費で治療費の2~3割を負担することになりますが、これは自賠責保険への被害者請求によって回収できます。


    二番目の問題は、国民健康保険を含めて、ほぼ全ての健保組合の経営が赤字であるという点です。上記のように、第三者行為傷病届を提出すれば、健康保険での受診は可能ですと、例えば国民健康保険では表明しています。事故証明などいくつか必要書類がありますが、それで受診すると、今度は、健康保険から、自賠責保険あるいは、任意保険の保険会社に治療費の請求が行われます。このための事務作業が実は膨大になっていて、健保組合の経営を亜圧迫する要因の一つになっています。しかも、請求したうちのある部分は、徴収できないで未払いの状況が発生しています。ある調査では、その額は数百億円に上っているという話もあります。使えるけれども、本来、自賠責で支払うべきものは最初から自賠責か任意保険で支払って欲しいというのが実情のようです。健保の赤字が膨らんで、保険料の値上げ、給付率の低下という結果に繋がる一助となりかねません。

    逆に自賠責は実は黒字なので、そこから治療費を払っても、自賠責保険の保険料が上がるということはあまり考えられません。

    保険会社にも実は言い分があって、これは保険会社としてはあからさまには言わないと思いますが、保険診療自由診療では、やはり診療費が異なります。場合によっては2倍くらい違うこともあります。前述のように救命救急の色合いもある交通事故の診療としては、医療機関が十分な治療をおこなうには、健康保険の治療では難しいという理由もあると思います。
    立場が替わって、保険会社としては、保険金支払の費用はできるだけ抑えたいはずなので、できれば健康保険での診療をして欲しいと思っているはずです。但し、自賠責から支払われる120万円までは、保険会社としてはどちらでもかまわないというのが正直なところでしょう。これを越えると、やはり保険診療を選択して欲しいと思っているはずです。そのようなことは無いと思いますが、治療費を自由診療で行ったために、保険金の支払額がかさみ、その結果、治療費以外の、休業補償費や慰謝料といった項目の保険金を低く抑えようという意識が働かないとも限りません。これを野放図に支払っていると、保険会社も営利企業ですから、廻りまわって保険料に跳ね返ってくるということも考えられなくはありません。

    さらに、被害者にも過失がある場合には、自由診療を受けると、人身傷害補償保険人身傷害補償保険)に加入していなければ、過失割合(過失割合)に応じた治療費は被害者が負担することになります。この場合には、健康保険が使えれば、自己負担はその2~3割ですみますが、自由診療だと診療費の過失割合分は自分で負担しなければなりません。

    結論からいうと、これは考え方なので、どちらにも言い分があります。したがって、これが絶対というものはありません。管理人の個人的な意見としては、人身傷害補償保険に入っていますので、もしも交通事故の被害者になった場合には、過失割合が100%でなくても、基本的に自由診療を選択すると思います。医療機関では保険診療という制約の無い状態で充分な救急医療を行って欲しいと思います。

    三者の言い分を整理するとこんな感じです。

    医療機関 自由診療にして欲しい 高度な医療、十分な緊急救命医療を行うため

    健康保険 交通事故はできれば直接、自賠責か、任意保険の保険会社に請求

    保険会社 自賠責の120万円までは、どちらでも良い。これを越えると健康保険を使って欲しい。保険金支払額を減らすため

    さて、ここで被害者の立場を考えてみると、
    ① 十分な医療をして欲しい。これは当然ですね。
    ② 自分にも過失がある場合には、自分の支払は抑えたい。

    このうち①は、自由診療を、②は保険診療を示唆しています。
    そこで、頼りになるのが、人身障害保証保険です。これは、自分の過失割合に関係なく、事故で障害を受けた際の損害(治療費、慰謝料、など)を保障してくれるものです。
    これで②の支払を担保しておけば、後は十分な治療を受けたいという意味で自由診療に勝るものはありません。


    【関連項目】
    人身障害保証保険
    搭乗者障害保険
    過失割合

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